Diabetes y Pre-Diabetes.
Publicado en el Libro Hiperglicemia y Enfermedad Cardiovascular.
Autor/Editor: Carrillo E. 2009.
La diabetes mellitus (DM) es una
enfermedad en continua evaluación e investigación. En los últimos años se han
modificado los criterios para su diagnóstico, nos hemos percatado de la
importancia de la hiperglicemia -independientemente del diagnostico de
diabetes-, ha emergido el concepto de síndrome metabólico -no exento de
criticas y detractores-, existe una percepción clara de que la obesidad es
muchísimo mas que un problema estético y, finalmente, hemos identificado que
los pacientes con estas alteraciones metabólicas presentan una elevada tasa de
eventos cardiovasculares incapacitantes y mortalidad. Sin embargo, a pesar de
todo este incremento en el conocimiento de los trastornos metabólicos y su
relación con la enfermedad cardiovascular, también somos testigos de
publicaciones y estadísticas de la Organización Mundial
de la Salud que
anuncian que en los próximos años debemos esperar que un aumento de proporciones
epidémicas en la tasa de la enfermedad y sus complicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) define la diabetes
mellitus como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia, que pueden ser consecuencia de defectos en la secreción de
insulina, acción de la insulina o de ambos. La hiperglicemia crónica esta asociada
con daño, disfunción y fallo de varios órganos, especialmente ojos, riñones,
nervios, corazón y grandes vasos1.
La
diabetes mellitus tipo 2 es la forma de diabetes que afecta 90-95% de los
individuos con esta enfermedad y es a la que nos referiremos en este libro. Esta
caracterizada por la combinación de disminución de la secreción de insulina y
disminución de la acción de la insulina. Este tipo de diabetes, de la que se
espera un crecimiento epidémico en los próximos años, genera un riesgo 2-4 veces
mayor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular cuando es comparada con
la población general2. Aproximadamente de 75-80% de la mortalidad de
estos pacientes es secundaria a estas complicaciones cardiovasculares3-5.
Incluso se ha estimado que el diagnostico de este enfermedad conlleva un riesgo
equivalente al de la enfermedad coronaria6.
Por supuesto, el conocimiento moderno de
epidemiología y estudios clínicos nos han demostrado que la DM es mucho mas que la
elevación de la glucosa en sangre. Este es un desorden complejo con
anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Sin
embargo, la hiperglicemia es característica de todas las formas de diabetes y
es el elemento del que depende su diagnostico.
Con esta idea en mente podemos
entender que el diagnostico de la enfermedad se establece mediante puntos de
corte de glicemia (tabla 1)1. Sin embargo, los valores de glucosa en
sangre tienen una distribución continua en la población, de manera similar a
los valores de presión arterial o de colesterol. Por lo tanto, el diagnostico
medico de la enfermedad se basa en la definición arbitraria de puntos de corte
transformando esta variable continua en una variable dicotómica, es decir,
existe o no existe diabetes. Esto plantea limitaciones para el propio concepto
de enfermedad, sobre todo en su relación con la enfermedad cardiovascular.
Convencionalmente el punto de corte
de glicemia utilizado para definir diabetes es aquel que de ser mantenido por
largo plazo generará daño microvascular, específicamente retinopatía7.
Sin embargo, cuando tomamos en cuenta el daño macrovascular, notamos que la
mayoría (66%) de las complicaciones ocurren en individuos aparentemente sanos
sin diagnostico de diabetes, pero con elevación de la glicemia y HbA1c
(hemoglobina glicosilada) mayor de 6%8. Es evidente entonces, que
los diabéticos tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, sin
embargo, gran proporción de estas complicaciones ocurre en individuos con glicemia
elevada pero menor a 126 mg/dl. Esta condición es conocida actualmente como Pre-diabetes.
En la tabla 2 se presentan los criterios diagnostico de esta condición clínica.
Desde el punto de vista de prevención
el concepto de Pre-diabetes es útil al menos por dos grandes razones: la
primera, porque establece un estado previo a la diabetes en donde existe
elevación de la glicemia por encima de valores considerados fisiológicos o
normales y que puede evolucionar al desarrollo pleno de la enfermedad; y la
segunda, porque nos demuestra que incluso elevaciones discretas de la glicemia
identifica individuos con riesgo de presentar complicaciones e incremento de la
mortalidad cardiovascular9.
La recomendación es que en individuos
con elevación de glicemia o en los estadios asintomáticos iniciales de la
diabetes se debe realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), conducta
que permite una mejor precisión de diagnostico10.
Hiperglicemia y desarrollo de Diabetes.
El desarrollo de la hiperglicemia y
finalmente diabetes esta claramente relacionado con el estilo de vida moderno.
Sedentarismo y obesidad de distribución central (ver capitulo 3) se han
relacionado con alteraciones en el efecto de la insulina (resistencia a la
insulina). El organismo siempre busca evitar el estado de hiperglicemia por lo
que al existir resistencia a la insulina este lo compensa sintetizando mas
insulina, estado conocido como hiperinsulinemia compensatoria. Este “etapa” puede
ser una respuesta adaptativa útil por un tiempo, pero al final, siempre lleva a
agotamiento de las células B del páncreas y a hiperglicemia franca11.
Se estima que esta etapa de
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, con glicemia relativamente
normal, se inicia de 9 a
12 años antes del diagnostico clínico de diabetes, y que la diabetes en general
se diagnostica 4 a
7 años después de su inicio12. Este periodo es una ventana clave
para la prevención y en donde existen oportunidades de cambiar la historia
natural de la enfermedad.
Tabla 1. Criterios Diagnósticos de Diabetes.
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1. Síntomas de diabetes mas un valor
casual de glucosa en plasma >200 mg/dl. Valor casual es definido
como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida.
Síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida
inexplicable de peso.
2. Glucosa plasmática en ayunas (GPA) >
126 mg/dl. Ayuno definido como un periodo mínimo de 8 horas sin ingesta
calórica.
3. Glucosa plasmática >200
mg/dl a las dos horas en prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTOG). Esta
prueba se realiza en ayunas y luego de una ingesta de 75 gr de glucosa
anhidra diluida en agua.
Todos estos criterios deberían ser
confirmados en día distinto.
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Tabla 2. Pre-Diabetes. Criterios diagnósticos.
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1. Glucosa plasmática en ayunas (GPA) >
100 mg/dl y < 126 mg/dl. Ayuno definido como un periodo mínimo de 8 horas
sin ingesta calórica.
2. Glucosa plasmática >140
mg/dl y < 200 mg/dl, a las dos horas en prueba oral de tolerancia a la
glucosa (PTOG). Esta prueba se realiza en ayunas y luego de una ingesta de 75
gr de glucosa anhidra diluida en agua.
Todos estos criterios deberían ser
confirmados en día distinto.
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Hiperglicemia y Enfermedad Cardiovascular.
Las formas de evaluar la
hiperglicemia, verbigracia: glicemia en ayunas o glicemia post-carga de glucosa,
evalúan aspectos distintos de la fisiología del metabolismo de la glucosa. La
hiperglicemia post-carga revela el incremento agudo en sangre luego de una
carga de glucosa, mientras que la glicemia en ayunas muestra la concentración
de la glucosa luego de ayuno nocturno y refleja principalmente la producción
hepática de glucosa. Ambas se han relacionado con enfermedad cardiovascular. Hace
algunos años un meta-análisis de 20 estudios epidemiológicos mostró la relación
entre la hiperglicemia en ayunas y post-prandial con la incidencia de enfermedad
cardiovascular en sujetos sin diabetes13. Sin embargo, los
resultados de otros estudios más recientes, y con control de factores de
confusión, ha incrementado el valor de la glicemia post-carga como un mejor predictor
de enfermedad cardiovascular14-20.
Las guías europeas de diabetes,
pre-diabetes y enfermedad cardiovascular10 establecen lo siguiente:
El examen de la glucosa post-prandial (post-carga) proporciona una mejor
información acerca del riesgo de enfermedad cardiovascular que la glucosa en
ayunas, y la elevación de la glucosa post-prandial también predice el riesgo
cardiovascular en sujetos con niveles normales de glucosa en ayunas. Recomendación
Clase I, Nivel de evidencia A10.
Hiperglicemia y Síndrome Metabólico.
La asociación entre hiperglicemia,
hipertensión, obesidad y dislipidemia ha sido conocida desde hace muchos años y
Reaven21, hace más de una década, describió que esta conexión es
mediada por la resistencia al efecto de la insulina.
Síndrome metabólico, Síndrome X,
Síndrome de resistencia a la insulina, han sido varios de los nombres que ha
recibido esta asociación de factores relacionados con incremento del riesgo
cardiovascular. Existen al menos 5 formas de diagnosticar el Síndrome Metabólico,
lo que ha generado confusión y detractores. En la tabla 3 podemos encontrar los
criterios diagnósticos de este síndrome utilizando la clasificación del ATP III
(Adult Treatment Panel III)22. El capitulo 3 esta enfocado en la
obesidad abdominal y riesgo cardiovascular.
Es importante señalar algunos puntos
con respecto al síndrome metabólico.
1) Los elementos que mejor se han
relacionado con riesgo de diabetes y/o enfermedad cardiovascular son la
elevación de la glicemia y la obesidad abdominal (tratados de manera especial
en este libro).
2) No existe base clara para
excluir/incluir criterios
3) Algunos criterios son ambiguos, por
ejemplo: PA 130/85 mmHg, ¿Limite superior normal? ¿Pre-hipertensión?
¿Hipertensión lábil?
4) No todos los expertos están de acuerdo
en utilizar el concepto. En el año 2005, las Asociaciones Americana y Europea
de Diabetes (ADA y EASD), publicaron un editorial conjunto llamando a hacer una
re-evaluación acerca del síndrome metabólico como una entidad patológica. Dos
cuestionamientos merecen especial atención: el riesgo cardiovascular atribuible
al síndrome metabólico puede no ser mayor al riesgo de los componentes
individuales, y el tratamiento para el síndrome no es diferente del tratamiento
del rasgo individual23, algunos consideran que estos
cuestionamientos evidencian que los diabetólogos evalúan el síndrome desde una
perspectiva fisiopatológica24.
5) La Asociación Americana del Corazón (AHA), en cambio, ha estimulado la
utilización del concepto de síndrome metabólico definido como una constelación
de factores asociados con riesgo incrementado de enfermedad ateroesclerótica y
de diabetes mellitus, a pesar de tener múltiples causas25. Esto colocaría
a los cardiólogos americanos con una perspectiva de epidemiología clínica24.
6) Las guías europeas de diabetes,
pre-diabetes y enfermedad cardiovascular10 aportan lo siguiente: “El
Síndrome Metabólico identifica personas con un riesgo cardiovascular mas alto
que la población general, aunque puede no proveer una mejor o incluso similar
predicción de riesgo cardiovascular que los scores basados en los factores de
riesgo cardiovasculares mayores (edad, presión arterial, tabaquismo, colesterol
sérico). Recomendación Clase II, nivel de evidencia B”.
Tabla 3. Criterios
diagnósticos del Síndrome Metabólico (ATP III).
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Al menos 3 de los siguientes:
1. Glucosa plasmática en ayunas (GPA) >
100 mg/dl*.
2. Circunferencia abdominal >90cm
en el hombre, >80cm en la mujer (valores recomendados para población
latina).
3. Triglicéridos > 150 mg/dl.
4. HDL < 40 mg/dl en el hombre,
<50 mg/dl en la mujer.
5. Presión arterial >130/85
mmHg.
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*Criterio de glicemia actualizado
por la ADA.
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Finalmente presentamos un gráfico que
puede resumir este capitulo (ver figura 1). La población general presenta un
riesgo cardiovascular global basado en los factores de riesgo cardiovascular
mayores. Los individuos con elevación de la glicemia, presentando criterios de
pre-diabetes o acompañando la obesidad abdominal, tienen un riesgo
cardiovascular mayor, similar o muy cercano al de las personas diabéticas.
Figura 1. Relación de Hiperglicemia y Diabetes con Riesgo
Cardiovascular.
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Elementos Clave de Hiperglicemia,
Pre-diabetes y Enfermedad Cardiovascular:
1) Se ha estimado que la hiperglicemia y
la resistencia a la insulina se inicia 9 a 12 años antes del diagnostico clínico de
diabetes.
2) La pre-diabetes, definida como
glicemia anormal en ayunas o intolerancia a la glucosa, tiene relación clara
con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, pero con poca o ninguna
relación con enfermedad microvascular.
3) La relación entre el hiperglicemia y
la enfermedad cardiovascular debe ser vista como un continuum. Por cada incremento de 1% de HbA1c hay un incremento
definido en el riesgo cardiovascular.
4) El concepto de Síndrome Metabólico es
una herramienta útil para identificar personas con riesgo incrementado para
enfermedad cardiovascular y diabetes, sin embargo, puede no ser superior a la
utilización de otros tipos de score
de riesgo cardiovascular.
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